ACTUALIZACIÓN CÁNCER DE ENDOMETRIO SEGÚN LA ESGO 2025: CLASIFICACIÓN y TRATAMIENTO

La Dra. Carmen Vázquez nos explica la nueva clasificació molecular del cáncer de endometrio Visita nuestra web: https://aulaginecologia.com/profesionales/actualizacion-cancer-de-endometrio/ La nueva clasificación molecular del carcinoma de endometrio en las guías ESGO-ESTRO-ESP 2025 La actualización 2025 de las guías ESGO-ESTRO-ESP representa un avance fundamental al integrar plenamente la **clasificación molecular** como eje central del diagnóstico, la estratificación pronóstica y la toma de decisiones terapéuticas. Esta clasificación, inspirada en los hallazgos del proyecto TCGA (The Cancer Genome Atlas) y refinada en sistemas como ProMisE, divide los carcinomas de endometrio en cuatro subgrupos moleculares principales con comportamientos biológicos, pronósticos y predictivos de respuesta al tratamiento claramente diferenciados. Se recomienda realizarla en **todos los casos** (nivel IV, A), con especial énfasis en los tumores de alto grado. ### Los cuatro subgrupos moleculares principales 1. **POLEmut** (mutación patogénica en el dominio exonucleasa de *POLE*) Este subgrupo se caracteriza por una carga mutacional ultraelevada y un comportamiento **indolente**, incluso en tumores histológicamente agresivos o con invasión miometrial significativa. El pronóstico es excelente, con tasas de recurrencia muy bajas, lo que permite en la mayoría de los casos una **desescalada terapéutica** (frecuentemente solo observación o tratamiento mínimo adyuvante). En la FIGO 2023 se reconoce específicamente el estadio **IAm POLEmut** (para estadios I y II con mutación POLE), reflejando su favorable evolución. **Implicación clínica**: Evitar sobretratamiento. El pronóstico favorable es independiente del estadio anatómico y otros factores adversos. 2. **MMRd** (deficiencia en la reparación de apareamientos erróneos — mismatch repair deficient) Corresponde a tumores con inestabilidad de microsatélites (MSI-high) por pérdida de expresión de proteínas MMR (MLH1, PMS2, MSH2, MSH6), frecuentemente asociada a síndrome de Lynch (en especial cuando no hay metilación de MLH1). Estos tumores suelen ser endometrioides, de grado intermedio-alto, y presentan un pronóstico intermedio. Su gran relevancia radica en la **alta inmunogenicidad**, que los hace especialmente sensibles a la **inmunoterapia** (inhibidores de checkpoint como pembrolizumab o dostarlimab) en enfermedad avanzada o recurrente. **Pruebas**: Inmunohistoquímica (IHC) con abordaje de 2 o 4 anticuerpos (equivalentes). Si hay pérdida de MLH1, confirmar metilación. 3. **p53abn** (p53 anormal) Corresponde al grupo de **alta inestabilidad genómica** o “copy-number high”. Se detecta por IHC (patrón de sobreexpresión, nulo o citoplasmático) y se confirma con secuenciación *TP53* si los resultados son equívocos o heterogéneos. Este subgrupo incluye la mayoría de serosos, carcinosarcomas y muchos endometrioides de alto grado. Presenta un **pronóstico adverso** incluso en estadios tempranos, con mayor riesgo de recurrencia y diseminación. En FIGO 2023 se define específicamente el estadio **IICm p53abn** (estadios I-II con p53abn e invasión miometrial). **Implicación clínica**: Requiere un abordaje más agresivo (quimiorradioterapia o quimioterapia intensiva). En avanzado/recurrente, se evalúa HER2 (IHC + ISH si score 2+). 4. **NSMP** (No Specific Molecular Profile) Es el grupo “resto” (sin alteraciones en POLE, MMR ni p53). Representa una proporción significativa de tumores endometrioides de bajo grado. **Novedad importante en 2025**: Se **subestratifica** según grado histológico y estatus de receptor de estrógenos (ER por IHC): - **NSMP low-grade (G1-2) + ER positivo** (≥10%): comportamiento favorable, similar a bajo riesgo. - **NSMP high-grade (G3) y/o ER negativo** (menorque10%): peor pronóstico, se comporta como de alto riesgo. Esta subclasificación es uno de los cambios más relevantes de las guías 2025 y permite una personalización mucho mayor. ### Algoritmo diagnóstico (Figura 2 de las guías) El proceso es secuencial y eficiente: 1. **Secuenciación POLE** (dominio exonucleasa — 11 variantes patogénicas relevantes). Si positiva → clasificar como **POLEmut** (prioridad máxima). 2. Si POLE wild-type → **IHC para MMR**. 3. Si MMR intacto → **IHC para p53**. 4. En NSMP → valorar **grado + ER** para subestratificar. **Múltiples clasificadores** (ej. POLEmut + p53abn): Se prioriza el “driver” genómico principal (POLEmut mayorque MMRd mayorque p53abn). Esto evita clasificaciones ambiguas. ### Integración con otros factores La clasificación molecular se combina con: - Estadio FIGO 2023 (que ya incorpora biología: histología agresiva, LVSI sustancial, etc.). - Invasión miometrial, LVSI (sustancial según criterios WHO). - Grado histológico (especialmente en NSMP). - ER (pronóstico en NSMP y predictivo en enfermedad avanzada). - HER2 (en p53abn, serosos y carcinosarcomas).